Chirurgia ręki
Paweł Szlarb
Specjalista chirurg

Operacje zapaleń pochewek ścięgien: palca strzelającego, choroby de Quervain

Do objawów strzelającego, zatrzaskującego palca doprowadza dysproporcja pomiędzy średnicą pochewki ścięgna zginacza a średnicą ścięgna. Dysproporcja ta powstaje na skutek choroby: zwężającego zapalenia pochewki ścięgien. W momencie zginania palca dochodzi do przechodzenia najszerszej części ścięgna przez najwęższą część pochewki i w przypadku tej dysproporcji początkowo jest to nieprzyjemne zacinanie się palca, przechodzące w przeskakiwanie, strzelanie, zatrzaskiwanie a z czasem dochodzi do trwałego zablokowania palca w przykurczu. Choroba najczęściej dotyczy kciuka i palca IV.

Początkowe stadia choroby mogą być leczone pojedynczym wstrzyknięciem sterydu do pochewki. Bardziej zaawansowane przypadki wymagają leczenia operacyjnego polegającego na przecięciu pochewki (troczka A1). Jest to nieobciążająca operacja wykonywana z małego cięcia na dłoni w znieczuleniu miejscowym.

Bolesne odwodzenie kciuka, bolesność wyrostka rylcowatego kości promieniowej i tzw. dodatni test Finkelsteina polegający na łokciowym odchyleniu nadgarstka przy zgiętym kciuku składa się na tzw. triadę objawów upoważniających do rozpoznania tej choroby. Przyczyną dolegliwości jest zaciskające zapalenie i zwężenie I przedziału prostowników. Wczesne przypadki choroby można leczyć pojedynczym wstrzyknięciem sterydów. Zawansowane stadium choroby wymaga leczenia operacyjnego które polega na podłużnym przecięciu troczka I przedziału prostowników i wycięciu tkanek zapalnie zmienionych.

Operacja palca młoteczkowanego

Najczęstszym uszkodzeniem ścięgna prostownika jest jego uszkodzenie w miejscu przyczepu do paliczka dalszego palca. Czasami jest to skutkiem zupełnie banalnych urazów przy wykonywaniu czynności dnia codziennego.

Efektem tego uszkodzenia jest opadanie paliczka dalszego palca i brak możliwości czynnego wyprostu paliczka. Towarzyszy temu często ból obszaru nad stawem międzypaliczkowym dalszym oraz rozwijający się przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym. U osób młodych, rosnących temu uszkodzeniu często towarzyszy złamanie awulsyjne fragmentu paliczka dalszego.

Wcześnie rozpoznane , szczególnie niecałkowite uszkodzenie umożliwia leczenie zachowawcze polegające na unieruchomieniu stawu miedzypaliczkowego w wyproście przez okres 6-8 tygodni przy użyciu szyny Stacka, szyny Zimmera lub szyny termoplastycznej. Brak efektów leczenia zachowawczego, przypadki zadawnione z opadaniem paliczka większym niż 30 o stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne polega na odsłonięciu uszkodzonego prostownika, wycięciu z niego blizny i zeszyciu prostownika po uprzednim wykonaniu czasowej artrodezy stawu miedzypaliczkowego dalszego drutem Kirschnera. Po około 6-8 tygodniach drut Kirschnera jest usuwany.

Operacje przykurczu Dupuytrena

Przykurcz Dupuytrena polega na tworzeniu się guzków i zgrubiałych pasm w obrębie powięzi po dłoniowej powierzchni palców i reki. Doprowadza to do rozwijania się przykurczu palców i z czasem do postępującej utraty funkcji ręki. Choroba często dotyczy obu rąk. Istnieje tendencja do jej występowania rodzinnego. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu przerosłego obszaru powięzi. Istotą sukcesu w leczeniu przykurczu Dupuytrena jest właściwy moment podjęcia leczenia. Do operacji kwalifikują się przypadki z przykurczem w stawach międzypaliczkowych bliższych ok. 30o oraz z szybkim postępem zmian chorobowych. Operacja zaawansowanych przypadków przykurczu Dupuytrena wiąże się ze zdecydowaniem większym ryzykiem uszkodzenia nerwów palcowych, niedokrwienia płatków skóry, uzyskaniem niepełnego wyprostu palców oraz braku powrotu pełnego zakresu ruchu palców. Przedwczesna operacja także nie jest wskazana.

Większość operowanych pacjentów odzyskuje pełen zakres ruchu palców pod warunkiem wykonywania prawidłowo ćwiczeń po operacji.

Stan przed operacją

Stan po operacji

Stan przed operacją

Stan po operacji

Rekonstrukcje ścięgien zginaczy

Uszkodzenia ścięgien zginaczy powinny być zaopatrywane pierwotnie. Metody i liczne sposoby leczenia zależą od poziomu uszkodzenia. Najtrudniejsze w leczeniu są uszkodzenia na poziomie palca, ponieważ na tym poziomie ścięgno przebiega w ciasnej strefie pochewkowej. W tej strefie najczęściej też dochodzi do uszkodzeń i dodatku uszkadzane jest częściej ważniejsze ze ścięgien tzw. zginacz głęboki odpowiadający za zgięcie paliczka dalszego palca. Do trzech tygodni od urazu możliwe jest zeszycie ścięgien sposobem koniec do końca. Po tym okresie kikuty ścięgna ulegają obkurczeniu i najczęściej stosowana metodą rekonstrukcji jest dwuetapowa rekonstrukcja ścięgien.

W I etapie w miejscu zbliznowaciałego ścięgna i pochewki wszczepia się tzw. protezę Huntera wokół której powstaje gładki kanał dla przyszłego przeszczepu ścięgna. Po 3 miesiącach następuje drugi etap polegający na pobraniu przeszczepu ścięgna i przeciągnięciu go w wytworzonym kanale. Po kolejnych 6 tygodniach pacjent może rozpocząć ruchy czynne. Łączny czas leczenia i rehabilitacji dla tej procedury wynosi 6 miesięcy.

Operacja usunięcia ganglionu

Gangliony (torbiele) są najczęstszymi guzami łagodnymi tkanek miękkich ręki. Wypełnione galaretowatą treścią torbiele występują przy torebkach stawów ręki, ścięgnach lub pochewkach ścięgien. Istnieje także odmiana ganglionu tzw. torbiel śluzowa umiejscawiająca się na grzbietowej stronie palca w pobliżu stawu miedzypaliczkowego dalszego i paznokcia. Ten typ ganglionu rozwija się na podłożu zmian zwyrodnieniowych stawu miedzypaliczkowego.

 

Gangliony można próbować leczyć zachowawczo przez punkcję ,ale jest to metoda skuteczna w 20-30%.Leczenie operacyjne jest skuteczniejsze, ale także po nim występuje możliwość wystąpienia nawrotu. Leczenie operacyjne torbieli śluzowej wymaga usunięcia zmian zwyrodnieniowych ze stawu ,które są przyczyną powstawania torbieli.

Wskazania do leczenia operacyjnego występują zasadniczo dwa : defekt kosmetyczny lub dolegliwości bólowe. Małe gangliony nie zniekształcające ręki i nie dające dolegliwości nie wymagają leczenia operacyjnego.

Operacja choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów szczególnie często dotyczy stawów międzypaliczkowych dalszych. Na krawędziach nasad paliczków tworzących staw, zanika chrząstka i pojawiają się wyrośla kostne. Są one przyczyną drażnienia tkanek miękkich otaczających staw w efekcie czego powstają guzki Heberdena. Wyrośla te są również przyczyną powstawania torbieli śluzowych. Leczenie operacyjne polega na usuwaniu tych wyrośli w przypadku gdy są przyczyną dolegliwości bólowych lub istotnego defektu kosmetycznego. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe z silnymi dolegliwościami bólowymi wymagają zabiegu artrodezy stawu polegającej na trwałym i nieodwracalnym usztywnieniu stawu.

 

Operacja zwyrodnienia stawu nadgarstkowośródręcznego kciuka

Ból u podstawy kciuka, narastające podwichnięcie I kości śródręcza, wyczuwalne trzeszczenie podczas ruchów kciukiem, osłabienie siły chwytu uwarunkowane bólem należą do objawów zwyrodnienia stawu nadgarstkowo-sródręcznego. Rozpoznanie uzupełnia wykonanie zdjęcia rtg. Choroba polega na zwyrodnieniu chrząstki i zapadaniu się kości czworobocznej większej. Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego. Do najczęściej stosowanej należy tzw. artroplastyka podwieszająca polegająca na usunięciu kości czworobocznej i podwieszeniu I kości śródręcza na paśmie odwodziciela kciuka długiego. Po operacji utrzymuje się unieruchomienie reki przez 6 tygodni, a normalne używanie ręki można wznowić po 12 tygodniach.

Operacja reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszym schorzeniem tkanki łącznej, a właściwie zapalnym schorzeniem błony maziowej. Zmieniona zapalnie błona tworzy łuszczkę stawową, która wzrastając nacieka chrząstkę, ścięgna ,więzadła dając rozciągnięcie torebki stawowej, nadżerki chrząstki, uszkodzenie więzadeł i ścięgien. Objawia się to różnorodnymi zniekształceniami ,które wymagają korekcji chirurgicznej:

• ulnaryzacją (łokciowym przemieszczeniem) palców w stawach śródręczno-palcowych
• deformacją typu łabędzia szyja
  
  
  
  
  
• deformacją typu butonierki
  
  
  
  
  
• uszkodzeniem prostowników i opadaniem palców
  
  
  
  Stan przed operacją
  
  
  
  Stan po operacji

Operacje uwolnienia nerwu łokciowego

Drętwienia V palca i 1/2 IV palca po stronie dłoniowej od strony łokciowej oraz zanik mięśni wewnętrznych ręki wskazują na ucisk nerwu łokciowego. Niemożność rozstawiania palców, odstawanie V palca, osłabienie siły chwytu oraz dolegliwości bólowe uzupełniają ten obraz.

Typowy ucisk nerwu łokciowego występuje na poziomie stawu łokciowego, gdzie nerw przebiega w ciasnym kanale (tzw. zespół rowka nerwu łokciowego) lub na poziomie nadgarstka (zespół kanału Guyona). Typowa operacja polega na odsłonięciu nerwu i uwolnieniu go od uciskających struktur. Bardzo pomocne w rozpoznaniu jest badanie EMG, które wskazuje na poziom ucisku nerwu.

Operacja rekonstrukcji nerwu

Uszkodzenia nerwów otwarte będące następstwem zranienia wymagają jak najszybszego leczenia operacyjnego. Najkorzystniej jest zeszyć uszkodzony nerw przy zaopatrywaniu rany. Jeżeli nerw nie zostanie pierwotnie zeszyty, wówczas należy dążyć do jego wczesnej rekonstrukcji zaraz po zagojeniu rany. Można wtedy wykonać szew otoczkowy nerwu. Niezeszyte końce nerwu mają tendencję do obkurczania się , a regenerujący koniec bliższy tworzy bardzo bolesne, tkliwe guzki zwane nerwiakami.

Podczas wtórnych rekonstrukcji nerwów nie zawsze jest możliwe jest zeszycie koniec do końca, szczególnie kiedy zachodzi konieczność resekcji nerwiaka. Wykonuje się wówczas przeszczepy nerwów –najczęściej pobrane z nerwu łydkowego. Po takiej operacji na proces reinerwacji należy poczekać kilka miesięcy.

Zespół kanału nadgarstka

Zespół kanału nadgarstka jest najczęstszą neuropatią uciskową kończyny górnej. Występuje on w zależności od autorów od 1% - 2,7 % populacji ogólnej dotycząc sześciokrotnie częściej kobiet. Często dotyczy obu rąk z przewagą ręki dominującej.

Choroba, a właściwie jej objawy wynikają z ucisku na nerw pośrodkowy w ciasnej, zamkniętej przestrzeni kanału nadgarstka. Zespół kanału nadgarstka może wystąpić w chorobach ogólnoustrojowych takich jak : cukrzyca, niedoczynność tarczycy, rzs. Może towarzyszyć guzom i ganglionom w kanale nadgarstka oraz być efektem przebytych złamań w obrębie nasady dalszej kości promieniowej. Często jest wynikiem narażeń zawodowych. Wiele jednak przypadków ma charakter idiopatyczny,tzn. taki w którym nie udaje się wykazać jednoznacznej przyczyny zachorowania.

Objawy zespołu kanału nadgarstka to uciążliwe drętwienia palców i ręki często promieniujące do przedramienia i barku występujące przeważnie w nocy. Krótkotrwałą ulgę przynosi potrząsanie ręką i naprzemienne zginanie i prostowanie. Z czasem rozwijają się zaburzenia czucia palców I-III, co objawia się np.trudnością w zapinaniu guzików, tłuczeniem naczyń. W zaawansowanych przypadkach występuje całkowity brak czucia palców I-III oraz zanik mięśni kłębu kciuka .Podstawą rozpoznania jest wywiad, badanie kliniczne wraz z wykonaniem testów prowokacyjnych oraz badanie EMG.

Wobec mechanicznego stałego ucisku nerwu pośrodkowego charakterystyczne jest słabe działanie leków przeciwbólowych, których przyjmowanie nie przynosi ustąpienia dolegliwości.

Zasadniczą metodą leczenia jest leczenie operacyjne. W mniej zaawansowanych postaciach stosuje się metodę tzw. małego cięcia.

Zaawansowane postacie choroby z przerostem pochewek ścięgnistych wymagają leczenia techniką otwartą.

Ustąpienie dolegliwości w postaci bólu odczuwane jest przez pacjentów od razu po operacji. Ustąpienie drętwień zależne jest od czasu trwania ucisku na nerw. W zawansowanych przypadkach może pozostawać upośledzenie czucia. Typowym objawem po operacji jest osłabienie siły chwytu ręki, którego siła powraca po kilku miesiącach.